Si le dossier de patient doit être soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr, l’article 9 de la loi ne précise pas les normes auxquelles il doit correspondre.
L’exposé des motifs parlementaires renvoie à cet égard à l’arrêté royal du 3 mai 1999 relatif au dossier médical général (D.M.G.) et à l’arrêté royal du 3 mai 1999 modifié par l’arrêté royal du 16 avril 2002 portant fixation des normes minimales générales auxquelles le dossier médical, tel que visé par l’article 15 de la loi sur les hôpitaux coordonnée le 7 août 1987, doit répondre.
Le dossier médical général (D.M.G.) tenu par le médecin généraliste dont le patient a fait choix comprend les éléments suivants :
• les données socio-administratives relatives au patient ;
• l’anamnèse et les antécédents (maladies, interventions, vaccins reçus) ;
• une liste de problèmes (allergies, médication) ;
• les rapports de médecins spécialistes et d’autres prestataires de soins ainsi que les examens de laboratoire ;
• un volet plus spécifiquement réservé au médecin généraliste ;
• le cas échéant, des dossiers à rubriques spécifiques.
Le dossier médical prévu par la loi sur les hôpitaux, ouvert pour chaque patient, comporte au moins les documents et renseignements suivants :
• l’identité du patient ;
• les antécédents familiaux et personnels, l’histoire de la maladie actuelle, les données des consultations et hospitalisations antérieures ;
• le résultats des examens cliniques, radiologiques, biologiques, fonctionnels et histopathologiques (signés par le médecin responsable) ;
• les avis des médecins consultés (signés par ces médecins) ;
• les diagnostics provisoires et définitifs (signés par le médecin ayant posé le diagnostic) ;
• le traitement mis en œuvre ; en cas d’intervention chirurgicale, le protocole opératoire et le protocole d’anesthésie (signés par le chirurgien et l’anesthésiste traitants) ;
• l’évolution de la maladie ;
• éventuellement le protocole d’autopsie (signé par l’anatomopathologiste) ;
• une copie du rapport de sortie qui comprend :
- d’une part, le rapport provisoire qui assure la continuité immédiate des soins. Ce rapport contient tous les renseignements nécessaires permettant à tout médecin consulté par le patient d’assurer la continuité des soins. Il sera soit remis au patient à l’attention de son médecin traitant et de tout médecin concerné, soit transmis au médecin traitant et à tout médecin concerné ;
- d’autre part, le rapport complet sur le séjour à l’hôpital, signé par le médecin responsable du patient. Ce rapport, communiqué au médecin désigné par le patient contient les éléments anamnestiques, cliniques, techniques et thérapeutiques caractérisant au mieux l’hospitalisation et le suivi nécessaire.
• Pour chaque transfusion, le produit sanguin instable administré (avec le numéro d’unité ou le numéro de série), la date et l’heure de l’administration, les administrateurs (médecin ou infirmier), l’indication de la transfusion, les réactions éventuelles et une évaluation clinique et/ou biologique de l’efficacité de l’intervention.
Le document qui comprend ces données est rédigé dans le service dans lequel le premier produit sanguin instable est administré et il suit le patient durant toute la durée de son hospitalisation jusque dans le secteur d’où le patient quitte l’hôpital.
L’arrêté royal du 23 octobre 1964 portant fixation des normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre précise en son annexe 17 relative aux normes spéciales s’adressant aux services neuro-psychiatriques d’observation et de traitements d’enfants que le dossier médical contiendra une observation détaillée de l’état mental et somatique du malade à son entrée dans l’établissement et que l’évolution ultérieure et les traitements effectués s’y trouveront consignés.
Enfin, l’article 9 § 1er de la loi relative aux droits du patient stipule en son alinéa 2 que le praticien professionnel ajoutera au dossier du patient les documents fournis par ce dernier s’il en fait la demande. Le législateur a ainsi pensé au patient qui souhaite voir son dossier complété de documents le concernant, qu’ils soient à caractère personnel (déclaration rédigée de sa plume) ou scientifique (articles, etc.).
Il nous semble que cette possibilité offre une occasion supplémentaire d’interaction avec le praticien professionnel qui pourrait en profiter pour faire toute la mesure de ce qui a été « entendu et compris » par le patient et, le cas échéant, rectifier, ajouter, préciser ou nuancer l’information préalablement donnée.
Malgré certaines craintes, les dossiers médicaux ne se sont pas vus inondés d’articles dits de « vulgarisation scientifiques ».
L’arrêté royal du 21 septembre 2004 fixant les normes pour l’agrément spécial comme maison de repos et de soins ou comme centre de soins de jour impose qu’il soit établi pour chaque résident, dès son admission, un dossier individualisé comportant ses données sociales, médicales, para-médicales et infirmières.
Ce dossier, qui peut comporter plusieurs parties doit être présent en permanence au sein de l’institution et accessible à toutes les personnes autorisées.
Cet arrêté royal précise que ce dossier comprend au moins les données suivantes :
• les données d’identification du résident ;
• la personne à contacter ;
• l’anamnèse et les antécédents (maladies, interventions, vaccins reçus) ;
• l’examen clinique à l’admission ;
• le protocole d’évaluation multi-disciplinaire démontrant que le résident a subi un ensemble de traitements qui n’ont pu aboutir au rétablissement complet des fonctions nécessaires à la vie quotidienne mais pour qui une surveillance médicale journalière et un traitement médical spécialisé permanent ne s’imposent pas ainsi qu’ un rapport sur l’état de santé de l’intéressé ;
• le plan de soins, de revalidation et d’assistance dans les actes de la vie journalière, établi par l’infirmière en chef. Ce plan doit être évalué et adapté selon l’évolution de l’état du résident ;
• le diagnostic ;
• le traitement ;
• l’évolution clinique et diagnostique ;
• les médicaments prescrits ainsi que leur distribution.
Comme nous pouvons le constater, les divers contenus du dossier médical tel qu’ils ont été prévus par les divers arrêtés royaux repris ci-dessus peuvent servir de guide pour tout prestataire de soins concerné par la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.
Pascal STAQUET
Avocat au Barreau de Bruxelles
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