Les assurances professionnelles des prestataires de soins de santé
1. Introduction
Nul professionnel n’est à l’abri d’une procédure en responsabilité et,consécutivement, d’une éventuelle condamnation à réparer le dommage causé par un manquement à une obligation professionnelle. Les montants des indemnités allouées aux victimes sont souvent importants et peuvent grever lourdement le patrimoine du professionnel (et de ses ayants droit ou héritiers !).
L’assurance de la responsabilité est celle qui a ‘pour objet de garantir l’assuré contre toute demande en réparation fondée sur la survenance d’un dommage prévu au contrat, et de tenir, dans les limites de la garantie, son patrimoine indemne de toute dette résultant d’une responsabilité établie’. L’assurance de la responsabilité protège dès lors principalement le patrimoine de l’assuré qui est exposé à un péril résultant d’une demande en réparation. Une telle demande en réparation peut être fondée ou non fondée.
Aussi, en l’absence de toute obligation légale de souscrire une assurance R.C. professionnelle, le prestataire de soins de santé serait bien inspiré de souscrire un contrat d’assurance dit de responsabilité professionnelle.
Cette matière est principalement régie par la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d’assurance terrestre.
2. La formation du contrat d’assurance RC professionnelle
Le prestataire de soins de santé intéressé par la souscription d’un contrat d’assurance R.C. professionnelle peut s’adresser à diverses compagnies d’assurance ou à un courtier d’assurance afin de prendre connaissance des garanties offertes par les unes et par les autres.
Après avoir pris connaissance de ces diverses couvertures et conditions de souscription, le prestataire de soins de santé sera invité à remplir un document intitulé‘proposition d’assurance’. Il importe qu’il décrive avec précision son activité professionnelle afin de s’assurer que l’assureur ait la connaissance la plus précise des conditions d’exercice de son activité.
Le prestataire de soins de santé renvoie la proposition d’assurance à l’assureur. Ce dernier, sur la base des informations recueillies, refusera ou soumettra à la signature dudit praticien une police d’assurance.
Le contrat est réputé conclu dès l’instant où l’assureur est informé de l’acceptation de l’offre par le prestataire de soins de santé, futur assuré. Signalons que certaines compagnies d’assurance conditionnent la prise d’effet de leur contrat au paiement de la première prime.
Le contrat ne pouvant se prouver que par un écrit, le prestataire de soins de santé veillera à conserver un exemplaire de la police d’assurance souscrite afin de pouvoir prouver, dans l’hypothèse d’un conflit (refus de couverture), les engagements pris par la compagnie à son égard.
3. Le montant de la garantie
Si la responsabilité de l’assuré vient à être retenue, l’assureur sera tenu de payer l’indemnité due en principal à la victime, et cela à concurrence du plafond convenu.
L’article 82 de la loi du 25 juin 1992 précise que les obligations de l’assureur s’étendent également aux intérêts et frais afférents aux actions civiles, cela même au-delà des limites de la garantie. Le montant des intérêts est généralement lié à la vigueur apportée à la contestation d’une réclamation. Or, l’assureur ayant la direction du procès est le maître de cette contestation de sorte qu’il a la maîtrise des intérêts.
En vertu de l’article 82, alinéa 3 de la loi du 25 juin 1992, l’assureur a également la charge, même au-delà des limites de la garantie, des frais de défense définis comme étant ‘les frais afférents aux actions civiles ainsi que les honoraires et les frais des avocats et des experts’.
La loi visant explicitement les actions civiles écarte de manière certaine les frais liés à une défense pénale. Le prestataire de soins de santé doit dès lors envisager une assurance protection juridique lui permettant de couvrir les frais liés à une éventuelle défense pénale.
Dans le cadre d’une défense suite à une action en responsabilité professionnelle, l’assureur et l’assuré peuvent de temps à autre avoir des intérêts opposés. Cette situation est désignée sous le terme de conflit d’intérêts. Les frais de défense du prestataire de soins de santé mis en cause seront à charge de l’assureur à la double condition:
– qu’ils aient été engagés de manière raisonnable;
– qu’il y ait un conflit d’intérêts non imputable à l’assuré (garantie insuffisante ou divers praticiens mis en cause ayant des intérêts opposés mais étant assurés auprès du même assureur, ...).
4. La durée de la garantie
Le prestataire de soins de santé désirant assurer sa responsabilité professionnelle doit être attentif à la durée de la garantie offerte. La solution idéale est celle offrant une parfaite adéquation entre la durée de la garantie et la ‘durée de la responsabilité’.
La ‘durée de la responsabilité’ est celle de la prescription d’une action en responsabilité ou en dommages et intérêts. Ces délais de prescription sont variables et sont fonction du fondement de l’action en justice. Ces délais peuvent varier en fonction du fondement juridique de l’action en réparation (prescription en droit commun: 5, 10 ou 20 ans, prescription particulière telle que la responsabilité du fait des produits défectueux:3ans, ...).
En vertu de l’article 78, §1er de la loi du 25 juin 1992, ‘la garantie d’assurance porte sur le dommage survenu pendant la durée du contrat et s’étend aux réclamations formulées après la fin de ce contrat’. Ainsi, la durée de la garantie d’assurance court depuis la prise d’effet du contrat jusqu’à la fin de celui-ci ainsi que postérieurement, dans la mesure où une réclamation relative à un dommage survenu pendant la durée du contrat est adressée après la fin de celui-ci.
Schéma 1: Police d’assurance du type ‘loss occurence’ 
Le législateur a imposé aux assureurs une garantie de postériorité.
Toutefois, l’article 78, §2 de la loi autorise les assureurs à proposer une garantie d’assurance portant uniquement sur les demandes en réparation formulées par écrit à l’encontre de l’assuré ou de l’assureur pendant la durée du contrat pour un dommage survenu pendant cette durée.
Cette faculté s’applique aux assurances de la responsabilité professionnelle. Ainsi, l’assureur pourrait limiter sa garantie soit aux seules réclamations formulées pendant la durée du contrat (ce même si le dommage est survenu antérieurement), soit aux réclamations survenues pendant la durée du contrat pour un dommage survenu pendant cette durée.
Schéma 2: Police d’assurance du type ‘claim’s made’ (2 variantes)
Néanmoins, même dans l’hypothèse où l’assureur fait choix de cette faculté et offre une garantie minimale (pour les demandes en réparation formulées par écrit pendant la durée du contrat pour un dommage survenu ou non pendant cette durée), il reste tenu d’offrir sa garantie à l’assuré après la fin du contrat dans deux situations:
– La première est celle dans laquelle, à la fin du contrat, le risque n’est plus couvert par une autre assurance. Le dernier assureur doit alors garantir l’assuré contre les réclamations formulées dans les trois ans qui suivent la fin du contrat et qui se rapportent à un dommage survenu pendant la durée du contrat. Cela signifie qu’il ne couvre cependant pas les réclamations formulées pendant ce délai de trois ans lorsque ces réclamations sont relatives à un dommage survenu avant ou après la prise d’effet du contrat. Si, à l’expiration du contrat, l’assuré obtient une couverture d’assurance auprès d’un autre assureur, il revient normalement à ce dernier de couvrir toutes les réclamations formulées pendant la durée de son contrat même si elles se rapportent à un dommage survenu antérieurement.
– La seconde hypothèse concerne les sinistres en série. L’assureur devra également maintenir sa garantie pour les réclamations formulées dans les trois ans. Cette obligation imposée par le législateur répond à la crainte que l’assureur, informé du début d’une série de sinistres ayant une cause unique (par exemple un produit défectueux comme dans l’affaire du Cidex), mette fin au contrat d’assurance. En effet, s’il s’agit de sinistres en série, aucun autre assureur n’acceptera de couvrir les conséquences d’un fait qui s’est déjà produit (risque déjà réalisé) et dont le caractère dommageable est connu.
Schéma 3: 
Aucune des trois possibilités de couverture envisagées ci-dessus n’est entièrement satisfaisante. La couverture « claim’s made » imposant que le dommage survienne et que la réclamation soit formulée pendant la durée du contrat est la moins avantageuse. La police d’assurance « loss occurrence » offrant une postériorité pour les réclamations liées à un dommage survenu pendant la durée du contrat est nettement plus favorable à l’assuré mais ne permet pas d’éviter des situations d’‘absence d’assurance’. Ainsi, si une prestation de soins commise pendant la durée du contrat entraîne un dommage survenant, lui, après la fin du contrat (par exemple un traitement anticancéreux faisant sentir ses effets à moyen ou long terme), le dommage étant survenu après la durée du contrat, le prestataire des soins de santé n’est pas assuré et devra assumer seul les conséquences d’une éventuelle réclamation.
La meilleure formule est celle offrant une garantie au prestataire des soins de santé pour les conséquences dommageables liées à un acte posé pendant la durée du contrat. L’élément essentiel permettant de déterminer la durée du contrat n’est pas la survenance de la réclamation mais le moment où la prestation de soins est réalisée.
Schéma 4: Police d’assurance du type fact Occurrence (‘fait générateur’) 
5. La direction du litige
La défense de l’assuré est une obligation et un droit dans le chef de l’assureur. Il s’agit d’une obligation car une telle prestation est inhérente à l’assurance de responsabilité. Dès qu’il est fait appel à la garantie, l’assureur a l’obligation de prendre fait et cause pour son assuré, ce dans les limites de la garantie souscrite.
La direction du litige est également un droit pour l’assureur puisqu’il lui reviendra si la responsabilité de l’assuré est établie, la charge de l’indemnisation de la victime. Rappelons aussi que les interventions de l’assureur n’impliquent aucune reconnaissance d’une responsabilité dans le chef de l’assuré et ne peuvent lui causer le moindre préjudice1.
6. Les exclusions et les déchéances
6.1 L’exclusion
L’exclusion de la garantie implique que le risque n’a jamais été et n’est pas couvert. Un cas d’exclusion se situe dès lors en dehors du contrat d’assurance souscrit par le prestataire des soins de santé.
Dans la mesure où les parties contractantes (assureur et assuré) peuvent définir ce qui fait l’objet du contrat, elles déterminent nécessairement les risques qui sont en dehors de la garantie. De même, le contrat d’assurance peut prévoir de manière explicite et expresse des cas d’exclusion. Plusieurs compagnies d’assurances considèrent comme cas d’exclusion les dommages résultant d’un état d’ivresse, d’intoxication alcoolique ou médicamenteuse, les dommages causés par une inversion de patients ou résultant du traitement du mauvais organe, les dommages causés par un refus d’assistance à une personne en danger, les dommages survenus suite à l’exercice d’anesthésies simultanées, les dommages résultant d’activités légalement interdites, ....
En résumé, l’exclusion de garantie correspond à une absence d’assurance. Une telle absence est opposable certes à l’assuré mais aussi à la personne lésée bénéficiant d’une action directe à l’encontre de l’assureur R.C. professionnelle.
6.2 La déchéance
La déchéance implique en revanche qu’il y avait bel et bien une couverture d’assurance pour le risque qui s’est réalisé. Toutefois, en raison d’une faute commise par l’assuré dans l’exécution de ses obligation contractuelles, l’assureur est en droit de refuser ou de réduire sa prestation.
L’assureur peut opposer à la personne lésée les contestations qui ont pour objet l’existence même du contrat d’assurance, sa portée et la couverture du risque. En vertu de l’article 87 de la loi sur les contrats d’assurance terrestre, les exceptions, nullités et déchéances sont opposables à la personne lésée lorsqu’elles trouvent leurs causes dans un fait antérieur au sinistre. Au moment du sinistre, la personne lésée n’a pas plus de droits que l’assuré lui-même.
En revanche, le droit de la personne lésée est né dès le sinistre de sorte que tous les événements ou incidents postérieurs au sinistre (déclaration tardive, non-paiement de prime, …) lui sont inopposables.
7. L’exécution du contrat
7.1. Les obligations de l’assuré et de l’assureur
Évoquer l’exécution du contrat revient à préciser que chacune des parties doit respecter ses obligations.
L’assuré doit veiller à donner les informations adéquates afin que l’assureur puisse déterminer au mieux le risque assuré, déclarer sans retard et tout au moins dans les délais fixés par le contrat toute réclamation qui lui serait adressée par un patient ou une famille de patient mécontent. Une telle réclamation peut être formulée de façons diverses. Il peut s’agir d’un simple courrier ou d’une assignation à comparaître en justice.
L’assureur devant prendre fait et cause pour son assuré, celui-ci assume classiquement la direction du procès (même s’il n’est pas expressément la cause).
Toutefois, dans certaines circonstances, il peut surgir un conflit d’intérêts entre l’assureur et l’assuré. L’assureur peut invoquer une cause de déchéance ou une cause d’exclusion. Dans cette hypothèse, il est vivement conseillé d’appeler l’assureur en intervention forcée et garantie afin que le jugement à intervenir lui soit opposable.
7.2. Le litige et sa résolution (judiciaire ou amiable)
Lorsque la personne lésée, patient victime d’une faute, obtient la condamnation du prestataire de soins de santé pour la faute commise en relation causale avec le dommage subi, il bénéficie d’une indemnité visant à réparer ledit dommage.
Soulignons qu’en vertu de l’article 136, §2 de la loi relative à l’assurance obligatoire des soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, l’assureur de la responsabilité civile doit avertir la mutuelle à laquelle est affiliée la personne lésée, de son intention de l’indemniser. Il doit transmettre à la mutualité une copie des accords ou des décisions en justice. Il incombe également à la personne lésée d’informer son organisme assureur (mutuelle) de toute procédure en responsabilité en réparation du dommage qui serait diligentée à l’encontre d’un responsable. Aussi, un assureur, avant d’indemniser une victime, veille à lui demander le nom et l’adresse de sa mutualité et son numéro d’affiliation. Il veille également à avertir la mutualité de son intention d’indemniser la personne lésée et à lui transmettre une copie de la décision judiciaire intervenue ou du projet de transaction.
Selon ces dispositions légales, si le débiteur de la réparation – assureur ou assuré –, omet d’informer la mutualité, il ne pourra opposer à celle-ci les paiements effectués directement en faveur de la personne lésée. Il devra payer une seconde fois,sans toutefois pouvoir récupérer à charge de la personne lésée, le paiement indu effectué. Ce paiement concerne généralement le remboursement des soins médicaux et le paiement des indemnités journalières versées par la mutualité.
La détermination des indemnités visant à régler les litiges peut être réalisée par voie judiciaire (décision de justice) ou par un règlement amiable(transaction). La transaction a pour effet de remplir de ses droits la personne lésée de sorte que celle-ci ne sera plus autorisée à réclamer ultérieurement, que cela soit à l’assuré ou à l’assureur, une indemnité complémentaire, sauf si des réserves expresses ont été émises. Le règlement de l’indemnité fait généralement l’objet d’une quittance. La forme et l’interprétation de cette quittance sont régies par l’article 84 de la loi sur le contrat d’assurance terrestre. Une quittance pour solde de compte partiel ou solde de tout compte est un simple reçu d’une indemnité d’un montant déterminé. La quittance pour solde de tout compte doit mentionner les éléments du dommage sur lesquels porte ce compte. Si le paiement est subordonné à une renonciation (par exemple à toute réclamation ultérieure), les parties (personne lésée, assuré et/ou assureur) doivent conclure une transaction. Si les parties ne peuvent s’entendre, le litige sera poursuivi devant les instances judiciaires. Dans cette hypothèse, c’est le juge qui tranchera le litige et décidera des indemnités devant être octroyées à la victime ou personne lésée.
8. Le recours de l’assureur à l’encontre de l’assuré
L’article 88 de la loi sur le contrat d’assurance terrestre organise l’action récursoire de l’assureur contre l’assuré.
Ce recours est une action en responsabilité contractuelle. L’étendue du recours de l’assureur à l’égard de son assuré est limitée aux sommes que l’assureur a dû décaisser en faveur de la personne lésée en raison des manquements reconnus dans le chef de l’assuré. Une telle action est soumise à une prescription de trois ans.
La loi impose à l’assureur, sous peine de perdre son droit de recours,de notifier à l’assuré son intention d’exercer un recours aussitôt qu’il a connaissance des faits justifiant cette décision.
Il peut s’agir notamment d’une faute médicale (par exemples : la réalisation d’un acte chirurgical non validé scientifiquement, une situation d’anesthésie simultanée,..), d’une faute réalisée par un prestataire de soins sous l’effet d’une imprégnation éthylique ou toute autre faute grave ou cause d’exception précisée dans le contrat d’assurance.
9. L’assurance professionnelle en fonction du statut du prestataire de soins de santé
9.1. Le prestataire indépendant
Même si, légalement, les prestataires de soins de santé, comme tous autres professionnels de soins de santé, n’ont pas l’obligation de souscrire une assurance R.C. professionnelle, il est indispensable qu’ils veillent à s’assurer étant donné l’augmentation du nombre de procès en responsabilité professionnelle, la lourdeur de ceux-ci, leurs éventuelles répercussions sur leur patrimoine mais aussi sur celui de leurs ayants droit.
Outre l’assurance R.C. professionnelle contractuelle et extracontractuelle, il est bien entendu vivement recommandé de souscrire une assurance défense en justice ou assurance protection juridique. Une telle assurance devrait garantir la prise en charge des frais de justice encourus notamment en cas de défense pénale.
9.2. Le prestataire n’exerçant pas en qualité d’indépendant
Le prestataire de soins de santé peut exercer son activité professionnelle dans le cadre de l’exécution d’un contrat de travail ou en qualité d’agents statutaire au sein d’une institution dépendante d’un CPAS ou autre.
Dans ces conditions de travail, le prestataire des soins de santé ne doit répondre que de ses fautes intentionnelles (dol), de ses fautes lourdes (cas d’exclusion) ainsi que de ses fautes légères si celles-ci présentent dans son chef un caractère habituel plutôt qu’accidente. Dans ces seules trois hypothèses, le prestataire de soins de santé peut être inquiété. Dans les autres hypothèses, il revient à l’institution hospitalière (privée ou publique) de répondre, en sa qualité de civilement responsable, des manquements commis par le prestataire de soins de santé dans l’exercice de ses fonctions.
Si le prestataire des soins de santé, employé ou statutaire, peut se vanter d’une certaine quiétude puisque bénéficiant d’une immunité civile, cette quiétude n’est guère absolue. Il peut, en effet, être contraint de répondre de ses fautes intentionnelles, fautes lourdes et/ou fautes légères à caractère habituel. Aucun contrat d’assurance n’accepte de couvrir les fautes intentionnelles.
En revanche, prestataire des soins de santé, même salarié, devrait souscrire un contrat d’assurance le couvrant dans l’hypothèse où une faute légère mais répétitive dans son chef ou même une faute lourde lui serait reprochée. Ainsi, si un prestataire de soins de santé commet plusieurs fautes légères faisant l’objet de blâmes ou de recommandations de la part de son employeur, celui-ci ou son assureur R.C. exploitation pourrait se retourner à l’encontre dudit prestataire des soins de santé pour récupérer ses débours. Par faute lourde, il faut entendre une faute à ce point importante que l’assureur a exclu sa garantie. De telles fautes lourdes doivent être prévues dans le contrat d’assurance souscrit. La liste de ces fautes lourdes peut varier d’un contrat à l’autre et nécessite une lecture attentive de la police. La souscription d’une assurance R.C. professionnelle doit dès lors être encouragée.
Par ailleurs, il est indispensable que le prestataire des soins de santé souscrive une assurance protection juridique pouvant intervenir lors d’une procédure en responsabilité professionnelle pénale (par exemple poursuite pour homicide involontaire) ou lors des conflits professionnels(entre autres avec l’employeur). Pensons à un éventuel licenciement, à une situation de harcèlement moral, à un non-respect du contrat de travail, ...
Isabelle Lutte
Avocat au barreau de Bruxelles
Cabinet Thelius
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